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  3. [脊柱管狭窄症の手術選び・その①]除圧術で主流の「部分椎弓切除術」はさまざまな術式が発展

【受ける】治療・手術

[脊柱管狭窄症の手術選び・その①]除圧術で主流の「部分椎弓切除術」はさまざまな術式が発展

著者:久野木順一

脊柱管狭窄症の症状が重度の場合や、なかなか改善しない場合は、手術も選択肢のひとつとなります。さまざまな種類が存在する脊柱管狭窄症の手術の中でも、今回は除圧術の主流である「部分椎弓切除術」について、日本赤十字医療センター 副院長・整形外科センター長の久野木順一先生に、詳しくお聞きしました。

脊柱管狭窄症の主な手術方法は以下にまとめて解説していますので、ご覧ください。
脊柱管狭窄症の主な手術4種類[手術法選択チャート]も大公開
[脊柱管狭窄症の手術選び・その②]椎弓を温存できる[還納式椎弓形成術]が注目で固定術の不要例も
[脊柱管狭窄症の手術選び・その③]すべり症・側弯で背骨の変形が強ければ[固定術]が必要な場合も


その他の手術については、更新をお待ちください。

部分椎弓切除術なら入院は1週間ほど

腰部脊柱管狭窄症では間欠性跛行(こま切れにしか歩けなくなる症状)や腰痛、下肢痛が見られますが、その症状のほとんどは神経の圧迫が原因です。したがって、症状を改善するためには適切で十分な「除圧」を行うことがすすめられます。
さらに、除圧のさいに硬膜(背骨の神経を包む膜)や神経を傷めないことが大切です。いったん硬膜や神経が傷つくと、下肢痛やしびれが永続的に残る可能性があるからです。
除圧術にはさまざまな種類(後述)がありますが、適切で十分な除圧が安全に行われれば、どの術式でも同様に良好な結果が得られます。術者の技術によって、いろいろな除圧術が選択されますが、最も適切な除圧術は狭窄のタイプや狭窄のある椎間数、変形の程度などで決定されます。
現在、ほとんどの施設で除圧術としては「部分椎弓切除術(開窓術)」が行われています。これは狭窄の原因となっている椎弓(椎骨の背中側の部分)のうち、最も圧迫に関係している部分の骨と黄色靱帯(靱帯とは骨と骨をつなぐ丈夫な線維組織)を取り除き、できるだけ椎弓を温存するものです。低侵襲な方法で、翌日には歩行が可能となり、入院期間は1週間から10日程度です。

部分椎弓切除術には通常法、顕微鏡法、内視鏡法がある

001.png部分椎弓切除術には、小さな切開により肉眼または拡大鏡を用いて行う通常法と、顕微鏡を用いる方法、内視鏡を用いる方法があります。
各術式により皮膚切開の大きさなどが多少異なります。通常法では皮膚切開は4~5cm、顕微鏡を用いる方法では2.5~3cm程度、内視鏡を用いる方法では1.5~2cm程度です。適切な除圧が安全確実に行われれば、いずれの術式でも1週間以後の成績は同様です。
切開が小さければ小さいほど術野が限られ、かつ手術操作も制限されるので、硬膜や神経の損傷の危険が増えます。したがって、小さな切開で適切で十分な除圧を安全に行うためには、それなりの技術が必要となります。
なお、脊柱管狭窄症の除圧術として、広範囲に椎弓を切除する「椎弓切除術」も行われます。ただし、脊柱管の狭窄が複数の椎間にある場合のような、部分椎弓切除術では対応しにくいケースが中心で、実際には、そのような例はそれほど多くはありません。また、椎弓切除術と部分椎弓切除術との間に大きな成績の差はありません。

部分椎弓切除術のさまざまな術式

部分椎弓切除術には、手術のさいの進入法や棘突起(椎弓の最後部)の処理のしかた、肉眼で行うか拡大鏡で行うか、顕微鏡で行うか内視鏡を用いるかなどのさまざまな術式がありますが、どの術式でも適切な除圧範囲(骨の切除範囲)は基本的には全く同じです。
すべての部分椎弓切除術において、椎弓の切除範囲は黄色靱帯を中心に高さ2.5~3cm、幅2cm程度です。黄色靱帯も通常は切除し、硬膜管と神経根を十分に除圧します。棘突起の真ん中を縦に割る「棘突起縦割式椎弓切除術」では、棘突起に付着している筋肉をより温存することができます。
顕微鏡を用いる方法は皮膚切開が若干小さいものの、術式は通常の部分椎弓切除術とほとんど同じです。

担当医が最も習熟した術式を選ぼう

内視鏡下脊柱管拡大術(MEL)では、1.5〜2cm程度の皮膚切開ののち、直径12~18mmの円筒型の手術器具を体内に挿入し、先端についているカメラから映し出される体内のようすをモニターで観察しながら除圧を行います。皮膚を切開する範囲が2cm程度ですみ、出血量も少ないのが、この手術法の利点です。
MELを受けられるのは1つの椎弓、あるいは隣接する2つの椎弓を切除し、除圧することによって症状改善が見込める患者さんです。
狭窄部が複数あり、隣接していない患者さんは一般的にはMELの適応とはなりません。また、骨が不安定でズレていたり、側方に弯曲したりしている患者さんも適応外になる場合があります。
MELでは、内視鏡カメラの映像をモニターで見ながら手術器具を操作するので、手技に習熟する必要があります。また、通常法や顕微鏡法のように患部を立体的に把握できないので、除圧不足になったりするケースも少なくありません。
このように、部分椎弓切除術では通常法・顕微鏡法・内視鏡法のいずれでも適応に制約がありますが、次の記事で紹介する「椎弓形成術」では適応の制約はほとんどなく、多くの脊柱管狭窄症に対し行うことができます。その確実性と安全性により最近注目されています。
すべての術式にはメリットとデメリットがあります。しかし、手術成績はほぼ同様ですから、担当医が最も習熟しかつ信頼している方法で治療してもらうのが、最良だといえるでしょう。

出典

koshiraku_002thumbnail.jpg●わかさ増刊号 脊柱管狭窄症克服マガジン「腰らく塾」 vol.2 2017年春号
http://wks.jp/koshiraku002/
著者:久野木 順一

●脊柱管狭窄症をいちから知りたい方は、ぜひ下の記事をご覧ください。

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