1. 【受ける】治療・手術
  2. 手術の方法
  3. [脊柱管狭窄症の手術選び・その③]すべり症・側弯で背骨の変形が強ければ[固定術]が必要な場合も

【受ける】治療・手術

[脊柱管狭窄症の手術選び・その③]すべり症・側弯で背骨の変形が強ければ[固定術]が必要な場合も

著者:久野木順一

脊柱管狭窄症の症状が重度の場合や、なかなか改善しない場合は、手術も選択肢のひとつとなります。さまざまな種類が存在する脊柱管狭窄症の手術の中でも、今回は「固定術」について、日本赤十字医療センター 副院長・整形外科センター長の久野木順一先生に、詳しくお聞きしました。

脊柱管狭窄症の主な手術方法は以下にまとめて解説していますので、ご覧ください。
脊柱管狭窄症の主な手術4種類[手術法選択チャート]も大公開
[脊柱管狭窄症の手術選び・その①]除圧術で主流の「部分椎弓切除術」はさまざまな術式が発展
[脊柱管狭窄症の手術選び・その②]椎弓を温存できる[還納式椎弓形成術]が注目で固定術の不要例も

背骨が不安定な場合は固定術が選ばれる

腰部脊柱管狭窄症の手術では、脊柱管の中を広げて神経の圧迫を解消する「除圧」が重要です。しかし、患者さんの腰椎(背骨の腰の部分)の状態によっては、脊柱管の中を広げるだけでは症状が十分に改善しない場合があります。
特に、注意しなければならないのは、脊柱管狭窄症とともに、腰椎変性すべり症や腰椎変性側弯症を併発している人です。脊柱菅狭窄症では椎間板や椎間関節の変性により、すべりや側弯変形を合併することも少なくありません。さらに椎間板を挟んだ2つの背骨がグラグラして不安定になることもあります。
そのような場合には、手術で除圧しても腰痛が残存したり、再び脊柱管の中が狭くなったりして神経が圧迫されることがあります。そこで除圧に加え、椎骨どうしを固定する必要が出る場合があります。
不安定な背骨を固定するための手術を「固定術(脊椎固定術)」といいます。
従来の固定術では、狭窄の原因となる椎間板を背骨の左右後方から取り除き、そこにケージという金属の土台を入れて骨(自分の骨や人工骨)などを移植し、椎体(椎骨の腹側の部分)の動きを制御する「PLIF(腰椎後方椎体間固定術)」が行われてきました。
PLIFでは、椎骨どうしをより安定させるために、椎体と椎弓(椎骨の背中側の部分)にチタン製のスクリュー(ネジ)をそれぞれ2本ずつ埋め込み、椎体と椎骨を2本のロッド(柱をつなぐ梁のようなもの)で連結します。こうすると椎骨どうしが固定され、背骨が再びずれることはなくなるのです。
PLIFは、椎弓切除術と同じように背中を8cmほど切開する手術法です。この方法は腰痛と下肢痛の治療効果が確実であり、広く行われています。入院期間は10日から2週間程度です。
筋肉のダメージを減らすために、片側のみでも除圧固定操作が可能です(片側進入腰椎後方椎体間固定術という)。通常のPLIFに比べて低侵襲であり、皮膚切開も小さいので手術後の痛みはやや軽減します。

体への負担が少ない低侵襲の固定術

次に、レントゲン透視によって行う「MIS-TLIF(低侵襲腰椎固定術)」です。MIS-TLIFでは小さな切開部に特殊な開創器(傷を開いて固定する装置)を入れて手術するので、筋肉をさほど傷めずにすみます。
さらに最近では、「CBT(皮質骨軌道)-PLIF法」と呼ばれる、より低侵襲な固定術も行われるようになってきました。
しかし低侵襲手術が常に脊椎固定術の成績を改善するとは限りません。視野の悪い低侵襲手術にこだわり、スクリューの設置が不適切となったり、固定手技や変形矯正手技が不十分となったりして、かえって成績が低下することもあります。長期成績を最良なものにするためには適切な固定手技が何よりも重要です。
ほかにも、わき腹を小さく切開して手術器具を挿入し、不安定な背骨を固定する「XLIF(低侵襲側方進入腰椎前方固定術)」という手術法もあります。低侵襲であり変形強制力に優れた術式ですが、腸管損傷などの重篤な合併症の報告もあり、経験豊富な医師のいる施設での治療がすすめられます。
これらの固定術は、いずれも健康保険が適用され、3割負担で受けられます。

制動術なら高齢者も手術を受けられる

ところで、金属のスクリューやロッドで不安定になった椎骨と椎骨の間の動きを完全に封じる固定術には、一つ問題があります。
それは手術後、老化で背骨が変性した場合に、スクリューを挿入した骨の部分がゆるんだり、折れたりする恐れがあることです。骨粗鬆症の人や、長年にわたって人工透析を受けている人は骨がもろくなっているため、骨とスクリューに不適合が生じやすくなります。その結果、スクリューを埋め込んだ骨の部分に過剰な負荷が加わり変性が進行、痛みが強く現れることがあるのです。
こうした固定術の問題点を解決するために、私たちは「日赤式脊椎制動術」(以下、制動術)という新しい手術法を開発しました。この制動術では、スクリューとロッドの結合部を完全には固定せず、少し遊びをもたせて柔軟に可動できるようにします。
具体的には、骨に埋め込んだ2本のスクリューを、チタン製の細いロッドとポリエチレン樹脂のヒモで固定します。そうすると、スクリューとロッドの間がわずかに動くようになり、スクリュー周辺の骨に過剰な負荷がかからなくなるというわけです。
制動術の登場で、骨がもろくなっている高齢者にも固定術を行いやすくなりました。高齢で固定術をあきらめていた人も、今なら受けられる可能性があるので、医師に相談してみるといいでしょう。

出典

koshiraku_002thumbnail.jpg●わかさ増刊号 脊柱管狭窄症克服マガジン「腰らく塾」 vol.2 2017年春号
http://wks.jp/koshiraku002/
著者:久野木 順一

●脊柱管狭窄症をいちから知りたい方は、ぜひ下の記事をご覧ください。

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